Lisfranc损伤的定义、影像学表现及治疗：一项深度专家级综述

前言：Lisfranc损伤的临床挑战与重要性

Lisfranc损伤，即中足的跖跗关节（Tarsometatarsal, TMT）损伤，是一种涉及该关节复合体的创伤性骨折或脱位 ¹。这一关节复合体由五块跖骨基底与相应的楔骨和骰骨相连，在足部生物力学中扮演着至关重要的角色，负责在步行时将重力从中足向前足传导，并维持足弓的横向与纵向结构 ¹。然而，由于其解剖结构的复杂性及损伤征象的隐匿性，Lisfranc损伤在初次临床评估中极易被漏诊，初诊漏诊率可高达20% ⁴，甚至在非负重位常规X线片上，漏诊率可高达20%至50% ⁵。这使得Lisfranc损伤成为足踝外科领域中一个充满挑战且致残率较高的严重问题。

该损伤的高漏诊率并非偶然，而是由其独特的发病机制和影像学表现的微妙性所共同导致。首先，许多Lisfranc损伤由间接暴力而非直接的开放性创伤引起 ¹，这使得患者和临床医生在最初可能仅将其误认为是普通的足部扭伤 ³。其次，即使是严重的损伤，其在非负重位常规X线片上的表现也可能并不明显 ⁴，同时，关节的严重肿胀会掩盖精确的骨骼压痛，使得体格检查受到限制 ⁵。

诊断的延迟或误诊会直接导致治疗的延误 ⁹。一旦错过最佳的早期治疗窗口，理想的解剖复位将难以实现 ¹⁰，这直接导致远期并发症的高发生率，如创伤性关节炎、慢性疼痛和足部畸形 ⁴。因此，提高对该损伤的临床警惕性，并依赖更全面的诊断工具（如负重位X线、CT、MRI），是打破这一负面循环、显著改善患者预后的首要关键。本报告旨在深入剖析Lisfranc损伤的定义、发病机制、系统化影像学诊断标准及最新的治疗策略，特别是对两种主要手术方式的辩证比较，以期为临床实践提供有价值的参考。

二、 解剖学与生物力学基础：损伤的根源

解剖分区与核心稳定性结构

跖跗关节复合体是前足与中足之间的关键关节，其解剖结构可被划分为三个功能柱，以更好地理解损伤模式和指导治疗 ¹。内侧柱由第一跖骨和内侧楔骨构成；中柱由第二、三跖骨以及中间楔骨和外侧楔骨组成；外侧柱则包含第四、五跖骨和骰骨 ¹。

维持这一复杂结构稳定的核心要素在于其独特的骨性结构和韧带系统。其中，Lisfranc韧带是整个关节复合体的“生命线”，它起自内侧楔骨的跖面，止于第二跖骨的内侧基底 ³。该韧带对于稳定第一和第二跖骨，并维持足弓的横向和纵向结构至关重要 ³。此外，第二跖骨基底牢固地嵌入由三个楔骨形成的“榫卯样”或“基石”（keystone）凹槽中，这种稳定的骨性嵌合是足部承重和稳定性的焦点所在 ³。

值得注意的是，在这一精密结构中存在一个关键的解剖脆弱点：第一跖骨与第二跖骨基底之间没有直接的横向韧带连接 ³。这种结构上的缺失解释了为何当遭受强力时，第一和第二跖骨基底间的关节间隙会首先增宽并发生分离，这也是Lisfranc损伤的经典影像学征象。

损伤机制

Lisfranc损伤的发生原因可分为直接暴力和间接暴力两大类 ¹。

• 直接暴力： 通常由高能量创伤引起，如重物砸伤或车轮碾轧。这类损伤往往伴有开放性伤口和严重的软组织挫伤 ¹。
• 间接暴力： 这是更为常见的致伤机制，通常发生在足部处于跖屈位时，同时遭受轴向负荷与旋转力联合作用 ⁹。典型的场景包括运动员脚尖着地滑倒、骑马时脚卡在马蹬中或机动车事故等 ³。在这种情况下，力量集中作用于足部的第二跖骨基底 ¹，首先撕裂弱小的背侧韧带 ³，随后可能导致Lisfranc韧带撕裂，并引发第二跖骨基底的撕脱骨折，即所谓的“Fleck sign”（斑点征） ⁹。由于第一、二跖骨间缺乏横向韧带的连接，Lisfranc韧带的破坏会直接导致第一、二跖骨基底间隙增宽，进而摧毁整个中足的骨性稳定结构，最终导致跖骨向背侧和外侧移位 ¹³。这种关节不稳定和脱位为日后的功能障碍和创伤性关节炎埋下了隐患 ⁴。

三、 临床表现与影像学评估：从警惕到确诊

临床表现

Lisfranc损伤的临床表现差异很大，从轻微的扭伤到严重的骨折脱位均可发生 ⁴。患者通常报告中足剧烈疼痛，尤其是负重时加剧 ⁵，并伴有无法正常行走或踮脚 ⁸。体格检查可发现中足弥漫性肿胀 ³，特别是沿跖跗关节有明显的压痛 ⁹。在许多情况下，足底足弓区域的瘀斑（plantar ecchymosis）被认为是该损伤的几乎“病理学”征象 ⁸。

诊断性手法，如“钢琴键”试验（通过被动地跖屈、背伸、内收、外展第一和第二跖骨来评估关节的活动度）或在抓握跖骨头施加背侧力时产生的疼痛和不稳定感，可提示TMT关节的损伤 ⁸。然而，必须认识到，在急性期由于严重的软组织肿胀和疼痛，这些检查可能无法进行或结果不准确，从而限制了早期诊断的准确性 ⁵。

影像学评估

尽管存在高漏诊率，但影像学检查对于Lisfranc损伤的诊断至关重要。

• 常规X线片： 是首选的初步诊断工具。应常规拍摄足部正位、侧位和30°内旋斜位片 ⁸。
  • 正位片关键征象： 最经典的诊断标志是第一、二跖骨基底间隙增宽（通常大于2mm）¹³。同时，第二跖骨内缘与中间楔骨内缘的对线丧失也是重要指标 ⁸。在第一、二跖骨间隙内出现的撕脱骨折片（“Fleck sign”）代表Lisfranc韧带从第二跖骨基底撕脱，具有高度诊断性 ⁸。
  • 斜位片关键征象： 正常情况下，第四跖骨内缘应与骰骨内缘对齐。这一对线的丧失强烈提示Lisfranc损伤 ⁹。
  • 侧位片关键征象： 观察跖骨基底是否发生背侧移位或出现“台阶样”改变 ⁹。
• 应力位与负重位X线： 鉴于非负重位X线的高漏诊率，应力位或负重位X线片对于诊断隐匿性损伤至关重要 ⁶。在患者负重时或对患足施加应力时，不稳定的关节间隙会进一步增宽，从而暴露常规X线片上可能被忽略的损伤 ⁸。
• CT扫描： CT是发现X线片上难以观察到的细微骨折（如关节内骨折）和轻微脱位的最佳工具 ⁶。它能提供精确的三维图像，对于术前规划至关重要。
• MRI： MRI在评估软组织损伤（特别是纯韧带损伤）方面具有独特优势 ⁶。当X线片和CT均正常，但临床高度怀疑Lisfranc损伤时，MRI可提供确诊依据。

下表系统性地总结了各种影像学模态在Lisfranc损伤诊断中的作用与局限性。

Lisfranc损伤影像学诊断要点汇总

四、 Lisfranc损伤分型：Hardcastle-Myerson 分型

为了标准化描述损伤模式并指导治疗决策，Myerson等人在Hardcastle分型的基础上进行了改良，形成了目前临床最常用的Hardcastle-Myerson分型 ¹。该分型基于X线片上跖骨的移位方向和范围，其核心价值在于它不仅仅是形态学的描述，更直接关联到治疗方案和预后。

分型具体包括：

• A型：同向型脱位（Homolateral）
  • 所有五个跖骨基底同时向同一方向（通常是背外侧）脱位 ¹。这类损伤通常由高能量直接暴力引起，伴有严重的软组织损伤。
• B型：单纯型脱位（Isolated）
  • 仅有一根或几根跖骨发生脱位。
  • B1型： 仅第一跖骨脱位 ¹。
  • B2型： 外侧的第二到第五跖骨脱位 ¹。
• C型：分离型脱位（Divergent）
  • 第一跖骨与其他跖骨向相反方向移位，通常为第一跖骨向内侧移位，其余跖骨向外侧移位。
  • C1型： 仅部分跖骨受累 ¹。
  • C2型： 所有跖骨均受累 ¹。

这种分型系统将复杂的损伤模式进行简化，为治疗提供了清晰的指引。例如，A型和C型通常代表完全不稳定的损伤，具有绝对的手术指征 ⁹。而B型损伤的治疗决策则需结合应力试验和全面的临床评估来判断其稳定性，从而决定是否需要手术干预。

五、 治疗策略与循证分析：决策的艺术

Lisfranc损伤治疗的核心原则是实现精准的解剖复位和坚强的稳定固定，以恢复足弓结构，并为韧带和关节愈合创造最佳的生物力学环境 ⁹。任何大于2mm的残余移位都可能导致远期不良预后 ¹⁰。

非手术治疗

非手术治疗的适应症非常严格，仅限于无移位、负重位稳定的纯韧带扭伤或骨折 ⁵。治疗方案包括严格的短腿石膏或步靴制动，并完全禁止患肢负重6至12周 ⁴。在制动期间，需定期复查负重X线片，以排除继发性不稳定。

手术治疗

手术治疗的适应症则涵盖所有具有不稳定性证据的Lisfranc损伤 ⁸，包括有移位的骨折或脱位，以及经影像学或应力试验确定的纯韧带撕裂 ⁸。目前，主要的手术方式为开放复位内固定术（ORIF）和初次关节融合术（Primary Arthrodesis）。

• 开放复位内固定术（ORIF）： 是一种旨在恢复关节对线并保留关节活动度的手术。通常采用足背纵向切口显露关节，进行解剖复位 ¹。固定可采用跨关节螺钉或低剖面锁定钢板 ⁹。值得一提的是，通常会置入一枚“Lisfranc螺钉”，其从内侧楔骨斜向第二跖骨基底，以加强固定并模拟核心韧带 ¹³。
• 初次关节融合术（Primary Arthrodesis）： 这一手术旨在通过移除受累关节的软骨并用螺钉和/或钢板进行坚强固定，促使骨骼生长融合，从而永久性地消除关节活动 ⁷。

ORIF与初次关节融合术的深度比较

在过去，ORIF是Lisfranc损伤手术治疗的主流，但随着对远期预后研究的深入，初次关节融合术在特定适应症下显示出长期优势。这两种手术并非简单的孰优孰劣，而是针对不同损伤模式和患者特征的权衡选择。

尽管ORIF旨在保留关节功能，但文献显示其术后创伤性关节炎的发生率极高（高达54%至94%） ⁹，且患者常常需要二次手术取出内固定物，增加了并发症风险和患者负担 ⁵。

相比之下，对于纯韧带损伤 ¹⁰和关节面严重粉碎性骨折 ¹⁰，初次关节融合术显示出独特的优势。通过消除受损关节，它从根本上杜绝了创伤性关节炎的发生 ⁷。多项研究表明，初次关节融合术可带来更高的功能评分、更短的手术时间、更低的并发症率以及显著降低的二次手术率 ⁵。

最新的循证共识倾向于部分融合术：只融合不稳定的内侧和中柱（第一、二、三跖骨），而尽量保留外侧柱（第四、五跖骨）的活动度 ¹⁰。这一策略旨在兼顾稳定性和功能性，避免完全融合可能导致的僵硬和疼痛 ¹⁰。

下表详细对比了两种主要手术方式的优缺点与适用场景：

六、 术后康复与长期预后：从治愈到功能

术后管理与康复

Lisfranc损伤的康复是一个漫长且循序渐进的过程，通常分为几个阶段。

• 最大保护期（术后0-6周）： 这一阶段的核心是严格保护手术修复。患者必须严格禁止患肢负重 ²¹，并使用夹板或石膏进行制动 ⁴。主要康复措施包括抬高患肢以控制肿胀，并进行踝泵等非负重练习来维持未受累关节的活动度 ²³。
• 早期负重期（术后6-12周）： 在此阶段，患者开始在保护性步靴（CAM boot）中逐渐恢复负重 ⁸。通常从25%负重开始，每周递增至完全负重 ²⁵。如果手术中使用了用于固定第四、五跖骨的克氏针，应在此阶段拔除 ²¹。
• 力量与功能恢复期（术后12周及以后）： 鼓励患者逐渐过渡到有足弓支撑的硬底运动鞋，并开始系统的物理治疗 ⁸。康复项目应包括本体感觉训练、平衡训练及足部内在肌和踝关节周围肌肉的力量训练，以恢复足部动态稳定性 ²⁴。

长期预后与并发症

Lisfranc损伤的长期预后与初始手术的解剖复位质量强相关 ⁹。研究表明，复位后第一、二跖骨基底间隙平均宽度在2.9mm的患者，其预后显著优于宽度在5.8mm的患者 ¹⁰。然而，完美的影像学复位并非总能保证理想的功能恢复。

创伤性关节炎是Lisfranc损伤最常见和最严重的长期并发症，发生率可高达54% ⁹。其发生原因在于关节软骨在初始创伤中的损伤以及未能实现完美解剖复位所导致的关节面不匹配和持续性异常应力 ⁴。即使进行了手术，部分患者仍可能遗留慢性疼痛、僵硬、足弓塌陷（扁平足）或无法进行高强度运动 ⁴。

这种影像学上的完美复位与患者主观功能恢复之间的脱节，表明对Lisfranc损伤的评估和治疗不能仅仅依赖于客观的影像学指标。这种不匹配可能源于多种因素，包括最初的软组织损伤程度 ¹⁰、神经损伤 ¹²、内固定物对软组织的刺激 ¹⁰，或未被解决的心理因素（如疼痛回避行为） ²⁴。因此，对该损伤的诊疗和康复需要一个多维度的综合考量，并制定个性化的治疗和康复计划。

七、 总结与展望

Lisfranc损伤的诊断和治疗是一个复杂而精细的过程，需要临床医生高度的警惕性和精确的判断。早期的准确诊断是避免远期致残性并发症的关键。治疗的核心在于实现解剖复位，而初次关节融合术在某些特定损伤模式下（特别是纯韧带损伤和严重关节粉碎）正成为一个越来越有力的选择，尤其是在需要考虑长期预后的情况下。

未来的研究应致力于进一步细化手术选择的适应症，探索微创技术以减少软组织损伤，并开发更先进的内固定材料，以期在提供坚强固定的同时，最大限度地保留关节功能。同时，需要更深入地研究影响患者主观恢复的非生理性因素，从而提供更全面的、以患者为中心的治疗方案。